重症监护中的科学与虚构：既定的概念是否存在证据？
回顾历史我们发现，曾经有很多既定的概念、观点或治疗方案，其本身缺乏确凿的科学依据，但由于数十年的应用之后，人们放弃了对其进一步的验证。尽管从现在的角度，我们很容易区分和辨别，但是不要忘记，在20世纪很长的一段时间里，某些观点在当时看起来是十分常见和合理的。因此，反思当下，在我们每天的诊疗过程之中，是否也同样存在类似的问题呢？
本文目的是希望通过科学的论据来审视当前ICU中一些我们可能已经既定的观点。
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观点1：尿量减少需要给予补液、利尿或者升压药物
ICU中大部分患者只要出现少尿，我们通常就会给予补液，利尿或者升压药物的治疗，其目的是为了阻止急性肾损伤的发生。然而，这一观点是基于危重患者的急性肾损伤是由于肾脏缺血引起的。通过补液和升压药物增加肾血流量和提高氧输送，通过利尿降低肾髓质的渗透压，从而提高肾小球滤过率，最终改善肾功能。
然而，少尿作为一种临床症状，其潜在的机制包括低血容量、生理应激反应、肾小球损伤、肾后性梗阻等等多方面因素。如果低血容量并非导致少尿的原因，那么在治疗过程中补液非但毫无意义，液体过负荷还会增加肾损伤的发生率。KDIGO指南有关急性肾损伤的推荐中不建议超出纠正低血容量的补液治疗和利尿治疗。尽管如此，很多ICU中仍然存在“给予足够的循环，尿量就会出来”，以及应用升压药物增加平均动脉压，同时给予袢利尿剂麻痹肾髓质并避免缺血这些观点。
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观点2：积极的液体复苏治疗挤压综合征
挤压综合征中，由于横纹肌溶解时，坏死的肌纤维释放肌红蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和细胞内电解质，当压迫解除后，再灌注释放这些物质进入体循环，从而导致一系列并发症的发生，包括电解质和代谢失衡、急性肾损心律失常和肝损伤等。其中，虽然对急性肾损伤的病理生理学还不完全清楚，但横纹肌溶解过程中释放的蛋白导致肾小球和肾小管阻塞似乎是一种合理的解释。
由此认为，联合多种液体的积极液体复苏，强化利尿或高渗溶液，通过稀释不能被吸收的分子，可以将其从肾脏中冲刷排出。然而，对大量液体复苏的支持证据很少，且仅仅来自动物试验和病例报告。现有的研究显示，大量的液体正平衡可能导致肺水肿和腹腔间隔室综合征的发生率增加，特别是存在肾损伤的基础上。而应用0.9% NaCl进行积极液体复苏可能进一步加重肾损伤。另外，高氯血症的发生与包括死亡率增加在内的不良临床转归之间有很强的相关性。根据目前已发表的研究显示，积极的液体治疗挤压综合征需要非常谨慎，应权衡其获益和潜在的风险，尤其是要考虑对血氯的管理。
观点3：接受肾移植患者应给予0.9% NaCl作为首选溶液
由于计划进行肾移植的慢性肾病患者通常存在高钾血症，而血钾的升高可能会增加严重心脏不良事件的发生风险。因此，不含钾的0.9％NaCl溶液通常作为此类患者的首选溶液。然而，这一观点忽视了0.9% NaCl对酸碱平衡的影响。大量的0.9%NaCl可以引起高氯性酸中毒，伴随钾从细胞内向细胞外转移，导致血钾水平的升高。因此，0.9% NaCl并不是一种“生理“溶液，也不是肾移植患者的正确选择。
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观点4：肠内营养是高胃残余量患者的禁忌
人们普遍认为，高胃残余量会增加胃食管反流的风险，从而导致误吸和肺炎的风险增加。然而，支持这一观点的证据却寥寥无几。相反，McClave团队的研究发现，肺炎的发生率与反流或误吸的频次无相关性，并且没有一个能够表明误吸风险明显增加的胃残余量阈值，研究结果不支持通过胃残余量来指导肠内营养的应用。
另外，有关常规监测胃残余量的益处同样缺乏可靠证据。有研究表明，对于常规监测胃残余量的患者，其呼吸机相关性肺炎的发生率并未明显降低。并且，由于中断肠内营养的频率更高，进行常规监测患者达到目标热量的比例明显降低。尽管胃残余量监测对择期胃肠手术和功能紊乱的患者可能存在价值，但是在整体风险评估中应考虑到未给予足够肠内营养带来的后果。基于此，Marik认为早期肠内营养对于大多数的ICU患者仍然可行的，并且能够改善临床转归，而胃残余量的监测应该根据患者进行个体化考量，而非作为常规监测手段。
观点5：机械通气患者都需要给予镇静治疗
基于人机“对抗”将会导致通气支持不足的考虑，为了提高患者在机械通气过程中的耐受性，所有保留气管插管或机械通气的患者都需要进行静脉注射镇静治疗。在接受这个观点时，可能需要我们权衡一下应用镇静后所产生的不良后果，包括短期镇静可能导致呼吸抑制、血流动力学不稳定或代谢性酸中毒，长期镇静可能延长机械通气时间和ICU住院时间，以及谵妄风险的增加。为此，Vincent团队提出了早期舒适化的理念（eCASH），即有效、灵活的多模式镇痛管理，最小化镇静以及最大化的人为关怀。
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总结
综上所述，教条式的思维模式在今天的临床实践中仍然普遍存在，并且不仅限于危重症医学之中。因此，我们应该以自我批判和开放的思维来确保我们在重症监护中的工作是科学的，而不是虚构的。正如Sir Arthur Conan Doyle的名言：“当排除了所有不可能，剩下的无论是多么的不可能，那都一定是真相。”
首都医科大学附属北京天坛医院 王玉妹、杨燕琳
来源于危重症医学系CMU
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